Le Département de Pédiatrie de l'Institut Curie participe aux efforts nationaux et internationaux de recherche clinique dans le domaine des cancers de l'enfant. Ce croisement des compétences qui s'est développé au sein des centres spécialisés d'oncologie pédiatrique à travers le monde dans les trente dernières années a d'ores et déjà permis de nettement améliorer le pronostic des cancers de l'enfant. Grâce à l'évaluation rigoureuse successive des diverses stratégies thérapeutiques, elle permet d'offrir aujourd'hui les meilleurs traitements disponibles.
Les objectifs actuels de la recherche clinique en oncologie pédiatrique sont d'augmenter encore le taux de guérison (en particulier dans les formes les plus graves de cancer de l'enfant) et de diminuer les effets secondaires des traitements à court et à long terme.
Les médecins et les chercheurs travaillent ensemble pour définir, à partir des résultats des études cliniques, de nouveaux protocoles alliant efficacité, confort pour le patient et préservation des fonctions de l'organisme.

Les cancers de l'enfant sont des maladies rares, rentrant dans le cadre des maladies dites « orphelines ».
Les traitements doivent être décidés dans des centres spécialisés et les progrès thérapeutiques nécessitent le plus souvent le regroupement des données de ces centres au niveau national ou international dans des études « multicentriques ». La charge émotionnelle liée au diagnostic de cancer chez l'enfant est grande et rend parfois mal comprise la démarche de recherche clinique, la remise de documents écrits et le recueil du consentement signé des titulaires de l'autorité parentale. Pourtant, c'est bien grâce à cette démarche rigoureuse d'amélioration successive des protocoles thérapeutiques - qui intègrent au fur et à mesure les dernières connaissances relatives au diagnostic, au pronostic et aux traitements de ces cancers - que les progrès thérapeutiques majeurs ont pu être obtenus ces trente dernières années et que l'on peut espérer encore améliorer ces résultats par les études développées aujourd'hui.

La recherche clinique n'exclut absolument pas la réflexion individuelle et l'adaptation du traitement pour chaque patient en fonction de l'efficacité et de la tolérance du traitement. Dans cette démarche de recherche, comme dans toute la démarche de soins dans laquelle elle s'intègre, c'est bien l'indispensable alliance thérapeutique qu'il faut chercher à établir et maintenir entre les patients, les parents et les soignants. Ainsi, la confiance est-elle toujours indispensable, mais elle se construit à chaque instant et repose sur un dialogue constant qui permet de répondre aux questions posées par les enfants malades et leurs parents.

Les études « non-interventionnelles »

La recherche clinique en cancérologie pédiatrique repose souvent sur des études «non-interventionnelles». Elles consistent à suivre des groupes homogènes de patients traités selon des stratégies thérapeutiques qui ont toutes été éprouvées et adaptées.

La comparaison historique des résultats en termes de récidive ou de toxicité a permis et permet encore d'améliorer les traitements.

Ces études sont toujours élaborées par un groupe d'experts et revues dans des comités institutionnels, dont la Commission des Etudes et de la Recherche Clinique de l'Institut Curie.

Le consentement demandé aux parents, et le cas échéant, à l'enfant/adolescent, concerne uniquement l'utilisation des données recueillies sur la maladie et le traitement dans une base de données anonymisée, permettant l'interprétation des résultats sur des groupes homogènes de patients.

Les études « interventionnelles » ou « cliniques »

Les études dites « interventionnelles », parfois appelées « essais thérapeutiques », sont de divers types :

- Les études de phase III sont des études comparatives entre divers types de traitements ou de stratégies thérapeutiques : le traitement de référence est le meilleur traitement reconnu jusqu'alors ; le traitement nouveau est comparé au traitement de référence en terme d'efficacité et de toxicité. Ce traitement nouveau est proposé en raison de résultats antérieurs qui donnent une garantie forte d'efficacité au moins équivalente. Le but de ces études de phase III peut être de mettre en évidence l'efficacité accrue d'un nouveau traitement ou bien, à efficacité équivalente, sa moindre toxicité. Pour comparer un traitement nouveau et un traitement de référence, il est nécessaire que le type de traitement soit attribué de manière aléatoire, autrement dit après tirage au sort que l'on appelle aussi « randomisation ».

- Les études de phase II ont pour objectif de définir sur un nombre plus restreint de patients l'efficacité d'un traitement nouveau ou d'une nouvelle association thérapeutique en termes de réponse tumorale ou de survie.

- Les études de phase I sont très rares en pédiatrie ; elles ne sont proposées que dans les situations où il n'y a pas de traitement efficace connu . Elles ne sont menées généralement qu'après des études du même type chez les patients adultes, permettant d'utiliser d'emblée des doses potentiellement efficaces chez l'enfant et d'en anticiper la toxicité. Elles ont pour objet de définir la dose recommandée chez l'enfant, souvent différente de celle chez l'adulte.
Il faut bien distinguer :
l'objectif principal de l'étude basé sur l'évaluation de la toxicité du médicament testé et qui correspond à une méthodologie spécifique d'escalade de dose par paliers successifs,
l'objectif individuel pour le patient, chez qui l'on espère obtenir une réponse tumorale avec ce nouveau traitement, réponse qui serait inaccessible avec les traitements connus.

Des études «interventionnelles», (phases I à III) peuvent également être proposées pour des traitements d'accompagnement visant à réduire la toxicité de traitements anti-cancéreux.

Les règles des études interventionnelles

Elles sont extrêmement strictes. La priorité reste en toutes circonstances la sécurité des patients en termes d'efficacité anti-tumorale et de toxicité.

Ces études interventionnelles sont toujours élaborées par un groupe d'experts et revues dans des comités institutionnels, dont la Commission des Etudes et de la Recherche Clinique de l'Institut Curie, le plus souvent avant même soumission à CPP. D'autres comités sont de plus en plus souvent sollicités, intervenant souvent pour vérifier la pertinence et l'accessibilité des informations délivrées dans les formulaires d'information et de consentement : il peut s'agir par exemple du Comité Patients de la Ligue Nationale Contre le Cancer (LNCC) - en lien avec la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) - ou de parents représentatifs de l'association RETINOSTOP pour les études concernant le rétinoblastome. Ces formulaires d'information doivent mentionner les objectifs de l'essai, le nombre de patients qu'il est prévu d'inclure, le déroulement de l'étude, les bénéfices attendus mais aussi les contraintes supplémentaires liées à l'étude, les alternatives possibles de traitement, la possibilité de retrait de consentement, les droits des parents/patients, l'identité du médecin référent à contacter pour toute question relative à cette étude et la possibilité d'être ultérieurement informé des résultats.

Information et consentement en pédiatrie

L'ensemble des études « interventionnelles » rentrent dans le cadre de la loi Huriet-Sérusclat et sont soumises avant activation à un Comité de Protection des Personnes (CPP). Tous ces essais sont enregistrés au niveau de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). L'information sur chacune de ces études interventionnelles doit être exposée aux parents de manière aussi complète que possible ; la remise d'un document écrit d'information est obligatoire. L'information doit également être fournie à l'enfant d'une manière adaptée à son âge ; la remise d'un document écrit est possible selon son âge et son souhait. Un formulaire de consentement est remis - et commenté - aux parents ou aux titulaires de l'autorité parentale : il doit être signé par eux avant initiation de l'essai chez l'enfant. La signature de l'enfant/adolescent n'est pas obligatoire mais est également possible selon son âge et son souhait.

L'arrêt d'une étude

Des règles d'arrêt très rigoureuses de ces études interventionnelles et non interventionnelles permettent d'éviter d'exposer les patients à une toxicité excessive ou une efficacité insuffisante. Des comités indépendants sont de plus en plus souvent mis en place afin d'aider à l'impartialité de la décision concernant l'arrêt ou la poursuite de chacune de ces études. Des amendements sont possibles en cours d'essai, également soumis à CPP, permettant d'optimiser les modalités de l'étude en fonction des résultats observés.

Pour mieux comprendre …

Loi Huriet- Sérusclat
Cette loi, votée le 20 décembre 1988, protège les personnes qui participent à des recherches biomédicales. Elle impose des règles précises afin que le consentement du patient soit libre et éclairé et que son accord soit recueilli par écrit. Ce formulaire de consentement doit être signé par le patient, et l'investigateur qui dirige l'essai.

CPP
Comité de Protection des Personnes. Au nombre de 48, la fonction de ces comités consiste à émettre leur avis sur les protocoles : ils examinent la notice d'information et de consentement qui doit être claire, précise et complète. Chaque comité comprend douze membres dans des domaines aussi différents que la médecine, la pharmacologie, la psychologie, le soin infirmier, l'action sociale et le droit. Ce pluralisme permet d'assurer la confrontation des points de vue.

Et aussi
Société française des Cancers de l'Enfant