Les cancers digestifs

B. Buecher, P. Mariani, W. Cacheux
21/03/2017
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Les cancers digestifs peuvent se développer sur tout le tube digestif (œsophage, estomac, intestin grêle, côlon-rectum, anus) ainsi que dans d’autres organes comme le foie, le pancréas et les voies biliaires).
Cancer Adulte - Cancer digestif
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Que sont les cancers digestifs ?

Avec plus de 42 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année en France, les cancers du côlon et du rectum sont de loin les plus fréquents des cancers primitifs du tube digestif. Cette grande fréquence justifie la mise en place, depuis quelques années, d’un dépistage systématique chez les sujets âgés de 50 ans à 74 ans (au même titre que le cancer du sein chez les femmes). En l’absence de facteurs de risque particuliers, ce dépistage est basé sur la recherche tous les 2 ans, d’une hémorragie microscopique dans les selles suivie, en cas de positivité, de la réalisation d’une coloscopie.

La fréquence des cancers du pancréas a beaucoup augmenté au cours des dernières décennies. Ils sont maintenant au second rang des cancers digestifs, devant les cancers de l’estomac et de l’œsophage. Les cancers primitifs de l’intestin grêle sont exceptionnels.

Les cancers primitifs du foie sont rares et compliquent généralement l’évolution d’une maladie hépatique sous-jacente. Les sujets atteints de cirrhose, dont il existe différentes causes, sont les plus à risque. Il peut aussi exister dans le foie des tumeurs que l’on appelle métastases hépatiques car elles viennent d’un autre cancer qui à diffuser au foie. Elles sont plus fréquentes que les cancers primitifs du foie. Elles peuvent être isolées ou associées à l’atteinte d’autres organes ( ex : poumon) et/ou du péritoine (on parle alors de carcinose péritonéale).

Les symptômes révélateurs des cancers digestifs dépendent de l’organe touché.

Un petit nombre de ces cancers survient dans le cadre d’une prédisposition génétique. On parle alors de formes héréditaires. Les formes héréditaires des cancers du côlon et du rectum sont les plus fréquentes. Il en existe différents types dont les plus fréquentes sont le syndrome de Lynch (également appelé syndrome HNPCC) et la polypose adénomateuse familiale. Il existe également des formes héréditaires de cancers du pancréas et de l’estomac. Dans tous les cas, il est essentiel d’identifier les sujets porteurs de telles prédispositions génétiques compte tenu de l’impact pour leur propre prise en charge (dépistage et parfois thérapeutique spécifique) et pour celle de leurs apparentés.

La prise en charge des cancers digestifs à l’Institut Curie

L’Institut Curie peut prendre en charge l’ensemble des cancers primitifs du tube digestif, sur chacun de ses 2 sites, Paris et Saint-Cloud. Ceci permet de favoriser, dans la mesure du possible, une prise en charge de proximité. Il s’agit de prises en charge complexes impliquant presque toujours l’intervention de différents spécialistes : chirurgiens, gastroentérologues, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, pathologistes. Il est parfois également nécessaire de faire appel à des gériatres, à des nutritionnistes et à des médecins spécialisés dans les soins de support et dans le traitement de la douleur. Un accompagnement psychologique est possible grâce à l’intervention de psychologues ou de psychiatres. Enfin, en cas de suspicion de prédisposition génétique au cancer, une consultation d'oncogénétique est proposée en vue de réaliser des analyses génétiques constitutionnelles diagnostiques. L’institut Curie est l’un des principaux centres d’oncogénétique d’Ile-de-France et fonctionne en réseau avec les autres centres de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris et de Gustave Roussy.

En pratique, le premier contact a lieu en consultation avec l’un des médecins spécialistes en pathologie digestive de l’Institut Curie. Les examens complémentaires radiologiques et biologiques indispensables au bilan de la maladie tumorale sont ensuite réalisés rapidement. Lorsque toutes les informations requises sont disponibles, les dossiers sont systématiquement présentés et discutés à l’occasion de réunions de concertation pluridisciplinaires auxquelles participent l’ensemble des spécialistes impliqués. L’objectif est de définir une stratégie thérapeutique et d'établir un plan personnalisé de soins, prenant en compte à la fois les caractéristiques du patient et de la maladie. Il s’agit également d’assurer une coordination optimale des différentes compétences. Les dossiers peuvent être rediscutés périodiquement, si nécessaire, à chaque étape de la prise en charge. Dans tous les cas, la prise en charge est assurée conformément aux dernières recommandations professionnelles et aux différents référentiels disponibles. Lorsqu’elles paraissent possibles et souhaitables, des approches plus innovantes ou de recherche peuvent être proposées.

 

Sur le site de Saint-Cloud, l’Institut Curie (hôpital René Huguenin) collabore au quotidien avec l’hôpital Ambroise-Paré (AP-HP) de Boulogne (Hauts-de-Seine), situé à moins de 3 km, pour mutualiser les compétences et offrir aux patients un parcours de soins optimisé et personnalisé entre ces deux hôpitaux. A l'hôpital Ambroise Paré, il existe un service d'hépatogastroentérologie avec une unité d'endoscopie ayant une activité diagnostique (fibroscopie, coloscopie et échoendoscopie +/- ponctions), thérapeutique (ablation de tumeurs par technique mini-invasive et pose de prothèse digestive) et de dépistage. Le service de chirurgie digestive propose une large expertise dans le traitement des cancers digestifs et des  métastases hépatiques. Le service de radiologie assure une activité d'imagerie diagnostique, une activité interventionnelle diagnostique (biopsie) et thérapeutique (vasculaire et biliaire). Il existe enfin un service d'anatomopathologie spécialisé en particulier dans le diagnostic des maladies digestives, un réanimation polyvalente médico-chirurgicale et un service d'urgences ouvert 24h/24. A l’hôpital René Huguenin de l’Institut Curie, il existe un département d'oncologie médicale, une département de radiothérapie proposant les modalités thérapeutiques de dernière génération (radiothérapie conformationnelle/IMRT/IGRT; curiethérapie à haut débit de dose; stéréotaxie), une unité d'oncogénétique, un service de médecine nucléaire avec le recrutement récent d'un médecin expert en cancérologie endocrinienne assurant une prise en charge spécifique des tumeurs neuro-endocrines, et une unité fonctionnelle de soins de support et de soins palliatifs accompagnant les patients en cours de traitement ou de surveillance. Ces expertises totalement complémentaires permettent d'offrir un niveau élevé de compétence pour les malades. Les oncologues digestifs consultent tous les jours de la semaine, alternativement sur les 2 sites hospitaliers, et coordonnent sur chaque site une réunion de concertation pluridisciplinaire, réunissant les différents experts nécessaires à la décision médicale. Les deux structures de soins travaillent conjointement et activement au développement d'une modalité thérapeutique permettant l'administration de la chimiothérapie par voie intra-artérielle hépatique dans le cadre du traitement des métastases hépatiques de cancer colorectal. Ce traitement permet de traiter spécifiquement et localement ces métastastes sans exposer les patients aux toxicités générales .

Sur le site de Paris, l’ensemble de la prise en charge se fait sur un seul site. En effet, il existe sur le site de Paris outre un service d’oncologie médicale (hospitalisation conventionnelle et hôpital de jour), un service de chirurgie digestive avec des chirurgiens spécialistes, des soins intensifs post-opératoires, un service de radiothérapie de haute technicité (radiothérapie conformationnelle/IMRT ; tomothérapie ; curiethérapie), une unité d’imagerie diagnostique et interventionnelle (biopsie et destruction tumorale percutanée par radiofréquence), un service de médecine nucléaire garantissant une prise en charge optimisée. L’unité d’endoscopie digestive a été récemment développée et le parc d’appareils a été entièrement renouvelé. Elle assure une activité à la fois diagnostique et de dépistage (sujets à risque moyen ou à risque élevé ou très élevés, c’est-à-dire atteints d’une forme héréditaire, identifiés à l’occasion des consultations d’oncogénétiques). L’écho-endoscopie est également disponible. Elle est précieuse pour le bilan d’extension des cancers localisés du tube digestif supérieur, pour certaines activités de dépistage (cancers du pancréas chez des sujets à risque), mais également pour la réalisation de ponctions. Sur le plan chirurgical, la chirurgie peut être soit « conventionnelle », soit mini-invasive (cœlioscopie et bientôt aidée par le robot).

La chirurgie hépatique des métastases est fréquente car de nombreux patients pris en charge à l’Institut Curie quel que soit leur cancer initial peuvent nécessiter l’ablation chirurgicale de métastases couplé à l’administration d’une chimiothérapie. Il existe une expertise particulière concernant la chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP) qui permet de traiter la maladie résiduelle, microscopique, chez les patients atteints de carcinose péritonéale après que celle-ci a été réséquée. La chimiothérapie est délivrée directement dans le péritoine à la fin de la procédure chirurgicale dans un bain porté à une température de 42°C à 43°C. L’action cytotoxique conjuguée de la chimiothérapie et de l’hyperthermie permet de réduire les risques de récidive. Cette procédure complexe s’adresse principalement à des malades avec cancers colorectaux compliqués de carcinose péritonéale soigneusement sélectionnés.

 

La recherche sur les cancers digestifs à l’Institut Curie

Les spécialistes des 2 sites de l’Institut Curie participent activement à la recherche translationnelle et à la recherche clinique. La participation à un essai clinique est proposée au patient dès lors qu’il réunit les conditions requises. Elle permet parfois de bénéficier de l’administration de médicaments prometteurs mais non encore commercialisés. Les essais cliniques disponibles à l’Institut Curie couvrent l’ensemble des modalités de traitement, notamment les essais précoces évaluant l'immunothérapie et les nouvelles thérapies ciblées en développement.

La caractérisation des altérations moléculaires associées aux cancers grâce à la plateforme de génétique somatique permet d’identifier des cibles thérapeutiques et le développement de nouveaux agents dans le cadre d’une médecine dite de précision.

Plusieurs équipes du centre de recherche en collaboration avec les cliniciens des 2 sites de l'Institut cherchent à décrypter les mécanismes fondamentaux impliqués dans le développement des cancers digestifs. Un autre aspect majeur de la recherche menée à l’Institut Curie concerne la détection de l’ADN tumoral dans le sang qui offre des perspectives particulièrement intéressante à la fois pour le suivi des malades, le monitoring des traitements anti-tumoraux spécifiques, l’évaluation du pronostic, le dépistage des cancers et des récidives après traitement.

En tant que centre spécialisé dans la prise en charge de tumeurs du canal anal et du rectum, l’Institut Curie s’est entre autre focalisé sur la recherche permettant de décrypter, et de comprendre le fonctionnement biologique et moléculaire de ces tumeurs. A ce jour, l’analyse de la plus grande cohorte de tumeurs du canal anal a été réalisée dans l’objectif de trouver à terme de nouvelles pistes thérapeutiques.