De nouvelles armes thérapeutiques contre les cancers du sein des femmes jeunes

A l’Institut Curie, 7 % des patientes prises en charge pour un cancer du sein ont moins de 40 ans. Une part un peu plus élevée qu’au niveau national (5 %) grâce notamment à l’important service d’onco-génétique implanté à l’Institut Curie. En effet, parmi ces cancers du sein qui touchent les jeunes femmes, 15 à 20 % sont liés à une prédisposition génétique.

Il y a une quinzaine d’années, médecins et chercheurs se sont demandés si les cancers qui apparaissaient précocement présentaient des profils spécifiques. On sait aujourd’hui que ce n’est pas le cas, mais la répartition des différentes classes moléculaires y est toutefois différente. En particulier, les cancers dits triple-négatifs  sont bien plus fréquents : "chez les femmes jusqu’à 39 ans, on compte 25 à 40 % de ces cancers triple-négatifs, alors qu’il n’y en a que 9 % chez les patientes de plus de 70 ans", détaille le Dr Anne Vincent-Salomon, pathologiste, à la tête du département de  Médecine Diagnostique et Théranostique à l’Institut Curie. Or, l’arsenal thérapeutique ciblé contre ces cancers reste restreint. Mais "d’ici la fin de l’année, on devrait avoir les résultats d’un médicament prometteur contre ces cancers", annonce le Pr Jean-Yves Pierga, chef du département d’oncologie médicale.

Les bénéfices de l’analyse des métastases

Chez toutes les patientes, c’est surtout la question des métastases qui suscite l’attention de la communauté scientifique et médicale. En effet, si les cancers du sein localisés se soignent en général bien (90 % de survie à 5 ans), le pronostic des cancers métastatiques reste préoccupant. C’est pourquoi l’Institut Curie a conçu et coordonné depuis dix ans l’essai ESOPE, mené dans six centres en France. Les métastases de plus d’une centaine de patientes ont été étudiées sur le plan moléculaire. "Il a été démontré une répartition différente des mutations génétiques dans les métastases par rapport à la tumeur primaire", explique le Dr Paul Cottu, chef adjoint du département d’Oncologie médicale de l’Institut Curie, à l’origine de ce travail. Il a aussi mis en évidence d’autres éléments essentiels en termes de pronostic. D’une part, le nombre de sites atteints par des métastases se révèle plus important à prendre en compte que la localisation de ces métastases. D’autre part, la présence de cellules tumorales circulant dans le sang reflète la présence de métastases, élément important dans le pronostic de la maladie. "Il n’y a pas encore d’application clinique de ces résultats mais peut-être, dans les deux ans qui viennent, pourra-t-on proposer ou non une chimiothérapie aux patientes en fonction de cette présence de cellules tumorales circulantes (CTC)", espère le Dr Cottu. Le Pr François-Clément Bidard, médecin-chercheur à l’Institut Curie, a d’ailleurs montré que le dosage de ces CTC pouvait éclairer positivement les choix thérapeutiques.

Faire parler l’environnement des tumeurs

Fatima Mechta-Grigoriou, directrice de recherche Inserm dans l’Unité Inserm U830 à l’Institut Curie, s’intéresse quant à elle au stroma des tumeurs, le tissu qui les entoure. Elle a pu mettre en évidence que, d’un type de cancer à un autre, ou même d’une tumeur à une autre, le stroma contenait plus ou moins de cellules immunitaires (qui peuvent aider à lutter contre la maladie) ou de fibroblastes (qui inhibent au contraire le système immunitaire). Elle a aussi pu établir différentes classes de fibroblastes plus ou moins nombreux dans différents types de cancers. Affiner ces connaissances pourrait permettre à terme d’orienter ou non les patientes vers un traitement par immunothérapie.

Nouvelles options thérapeutiques

Autre type de cancer du sein plus fréquent chez les femmes jeunes : les cancers dits HER2+ . Depuis les années 2000, ceux-là ont vu de nouvelles possibilités de traitements apparaître, et de nouvelles molécules voient le jour : "en août 2019, le TDM1 a reçu une autorisation temporaire d’utilisation [en attendant son autorisation de mise sur le marché (AMM), ndlr] afin de pouvoir être prescrit au plus tôt aux femmes qui peuvent en bénéficier. Il permet de cibler la chimiothérapie directement et uniquement sur les cellules cancéreuses", explique le Dr Delphine Loirat, médecin oncologue spécialisée en sénologie à l’Institut Curie. "De nouvelles combinaisons de traitements permettent aussi de stabiliser la maladie, voire de la rendre indétectable pendant plusieurs années", ajoute le médecin.
Elle évoque aussi l’olaparib et le talazoparib (qui bénéficie d’une ATU), des traitements ciblés destinés aux femmes qui souffrent de cancers héréditaires, associés à des mutations génétiques des gènes BRCA1 et BRCA2. Le Pr Dominique Stoppa-Lyonnet, responsable du service de génétique de l’Institut Curie et spécialiste de ces altérations génétiques, salue aussi ces nouvelles options thérapeutiques. Mais elle note "qu’il va falloir revoir l’organisation de ces tests pour répondre aux besoins des patientes, tout en poursuivant le développement de tests de qualité, notamment au niveau tumoral, et l’accompagnement des patientes dans la compréhension des tests dont les résultats peuvent avoir un impact sur les apparentées".

Des essais de plus en plus précis

"L’Institut Curie mène de nombreux essais thérapeutiques sur les formes métastatiques de cancers du sein, relève Jean-Yves Pierga. Et des essais de plus en plus diversifiés en fonction des types de tumeurs. On met aussi au point de nouvelles façons d’utiliser les traitements". Pour les cancers détectés à un stade précoce, l’Institut Curie est notamment en pointe dans l’usage de traitements en situation néo-adjuvante : des médicaments prescrits avant la chirurgie pour diminuer la taille de la tumeur et ainsi faciliter le geste opératoire et limiter le risque de récidive. En situation métastatique, des combinaisons d’immunothérapie associées à la chimiothérapie commencent à faire leurs preuves : "l’atézolizumab, déjà utilisé contre d’autres cancers vient d’avoir son AMM aux États-Unis et bientôt en France. Ce sera la première immunothérapie active dans le cancer du sein, même si son bénéfice reste limité, ajoute le spécialiste.
"La France avait très vite compris qu’il fallait regarder le profil moléculaire des métastases pour pouvoir proposer des traitements ciblés, avec les essais SAFIR01 et 02 auxquels contribue très activement l’Institut Curie et en particulier le service de génétique pour l’analyse moléculaire des tumeurs. Aujourd’hui, l’Institut Curie poursuit ses recherches en étudiant, avec le consentement des patientes bien sûr, les caractéristiques de leurs métastases, de leur tumeur primaire et des cellules tumorales circulantes", conclut le Dr Vincent-Salomon. La présence sur un même lieu d’un hôpital et d’un centre de recherche, et le travail conjoint des médecins et des chercheurs tel qu’il est pratiqué à l’Institut Curie, prouve une nouvelle fois sa pertinence.