Progrès dans la prise en charge des sarcomes : 3 questions au Dr Sylvie Bonvalot
Selon vous, quelles sont les avancées majeures de ces 10 dernières années concernant la prise en charge des sarcomes ?
Les principales avancées sont la microbiopsie percutanée dès la suspicion de sarcome, l’expertise des radiologues interventionnels et les progrès de l’anatomopathologie comme de la biologie moléculaire, qui autorisent tous deux des diagnostics sur de petits prélèvements. Elles permettent d’opter pour le type approprié de chirurgie dès le début de la prise en charge, ce qui est fondamental pour limiter le risque de récidive. La radiothérapie, plus précise, a fait d’énormes progrès. Par exemple, la radiothérapie avec modulation d’intensité permet de mieux épargner les tissus à proximité de la tumeur lorsque sa situation est compliquée. La chirurgie des sarcomes s’est également beaucoup améliorée, en témoigne la diminution des récidives locales des sarcomes des membres de 25% il y a 15 ans à moins de 10% à 5 ans. Elle est aussi plus "conservatrice" on est passé de 15% à moins de 1% d’amputations. Concernant les traitements médicaux, les nouvelles thérapies ciblées telles que l’imatinib se sont révélées d’un apport considérable dans les formes métastasées de sarcomes ou en complément de la chirurgie dans certains cas à risque.
La prise en charge des sarcomes est-elle actuellement correcte ?
L’analyse du Groupe sarcome français le montre bien : la prise en charge médicale des sarcomes des tissus mous au stade métastatique en France est bonne et conforme aux référentiels de l’ESMO* dans 90% des cas. Mais la chirurgie, au stade où la maladie est non métastatique et donc bien curable, est dans 50% des cas inadaptée. Pourquoi ? La démarche adéquate - une imagerie, une microbiopsie et une chirurgie d’emblée élargie- n’est pas suivie dès le départ. La solution est claire : une prise en charge dans un centre expert en sarcomes au moindre doute à l’imagerie. Si une chirurgie inadaptée a été pratiquée parce que la démarche diagnostique n’a pas été faite correctement, le patient doit être réorienté dans les plus brefs délais vers un centre expert. Les sarcomes osseux sont globalement mieux diagnostiqués que les sarcomes des tissus mous, parce que les orthopédistes adressent plus volontiers tout patient présentant une tumeur osseuse, bien reconnaissable à la radiographie, vers un service spécialisé !
Comment la prise en charge chirurgicale impacte sur le traitement et le pronostic de la maladie ?
La chirurgie des sarcomes est techniquement exigeante : la tumeur doit être enlevée en un bloc et la marge de tissus sains suffisamment large pour éviter une récidive. S’il s’agit d’un sarcome bien diagnostiqué par la biopsie, c’est nécessaire. Si une chirurgie inadaptée a déjà été effectuée, la reprise est possible mais difficile. Un diagnostic et un traitement bien conduits améliorent fortement le pronostic du sarcome. Si un sarcome est découvert avant la survenue de métastases, la survie globale, tous sarcomes compris, est de l’ordre de 75% à 5 ans. Cependant, les différences notables entre les types de sarcomes induisent des différences dans les traitements complémentaires : ils doivent être discutés lors des réunions multidisciplinaires.
* Société européenne d’oncologie médicale