Cancers du sein : les facteurs de risque héréditaires

Les gènes de prédisposition au cancer du sein

A ce jour, deux gènes de prédisposition au cancer du sein ont été identifiés, nommés BRCA (pour breast cancer) 1 et BRCA2, respectivement situés sur les chromosomes 17 et 13). Quelque 60 000 femmes seraient porteuses de l’une de ces deux mutations génétiques. Elles peuvent être transmises par n’importe lequel des deux parents et augmentent considérablement le risque de développer, un jour, un cancer du sein ou de l’ovaire. La célèbre actrice Angelina Jolie, dont la mère et la tante sont mortes de cette maladie, est elle aussi porteuse de cette mutation. C’est pourquoi elle a choisi de subir une ablation préventive des seins et des ovaires. 60 000 autres femmes sont elles aussi porteuses d’une mutation augmentant le risque de développer un cancer, dans un gène non encore identifié.

Le plus difficile est d’identifier ces patientes porteuses de la mutation. Certes, un nombre important de cas de cancers du sein dans la famille peut faire penser à un cancer de type héréditaire. Mais ce n’est pas systématiquement le cas. De même, ce n’est pas parce que personne dans la famille n’a encore été touché que l’on n’est pas porteuse de la mutation, qui peut par exemple avoir été transmise par le père.

Une centaine de consultations de génétique en cancérologie sont réparties sur le territoire français. Objectif : repérer et prévenir les cancers héréditaires. En reconstituant l’histoire familiale, le médecin va recommander ou non la réalisation de tests génétiques.

Plusieurs critères peuvent conduire à prendre rendez-vous dans une consultation génétique

Des critères de prédisposition individuels

• Cancer du sein avant l’âge de 36 ans
• Cancer du sein de type médullaire quel que soit l’âge au diagnostic (forme particulière de cancer du sein)
• Cancer de l’ovaire diagnostiqué avant l’âge de 70 ans (sont exclus les tumeurs germinales et les tumeurs de type borderline)
• Les hommes qui ont été atteints d’un cancer du sein avant l’âge de 70 ans (cette limite est cependant à discuter au cas par cas).

Des critères de prédisposition familiaux

• Au moins trois cas de cancer du sein unis par des liens de parenté du 1er ou 2nd degré quels que soient les âges au diagnostic.
• Deux cas de cancer du sein unis par des liens parenté du de 1er ou 2nd degré passant par un homme et dont dans au moins un cas, le diagnostic a été porté avant l’âge de 40 ans, ou une atteinte portée avant l’âge de 50 ans, l’autre avant l’âge de 70 ans.
• Une femme atteinte d’un cancer du sein et au moins une apparentée unie par un lien de 1er degré, ou 2nd degré passant par un homme, atteinte d’un cancer de l’ovaire, quels que soient les âges au diagnostic (et réciproquement).

De la suspicion au suivi du cancer

Le travail des oncogénéticiens et des conseillers en génétique consiste à déterminer s’il s’agit vraiment d’une famille à risque de présenter une prédisposition aux cancers du sein ou de l’ovaire. Dans un premier temps ils reconstituent minutieusement l’arbre généalogique et les antécédents médicaux des membres de la famille. Si la suspicion se confirme, on propose à la personne d’effectuer un test à partir d’une prise de sang pour rechercher la présence d’une altération génétique.

Si une altération est identifiée, des tests génétiques ciblés sur l’altération identifiée peuvent ensuite être proposés aux membres de la famille pour déterminer s’ils sont porteurs ou non de la mutation identifiée. Un suivi adapté est proposé aux femmes porteuses de la mutation identifiée dans la famille.

Le fait que le test soit négatif – ce qui arrive 8 fois sur 10 –  ne signifie pas pour autant qu’il n’y pas de prédisposition. « Soit les techniques utilisées à ce jour ne sont pas assez sensibles, soit le gène impliqué n’a pas encore été identifié, et ce très certainement du fait de sa faible occurrence, précise Dominique Stoppa-Lyonnet. Seule la recherche permettra de combler ces lacunes et optimisera la prise en charge de la patiente et de ses apparentées. »

Le suivi des femmes porteuses d’une prédisposition génétique repose principalement sur la réalisation d’examen médicaux – IRM et mammographie – afin de repérer le plus tôt possible la survenue d’un cancer.

« Environ 10 % femmes concernées préfère avoir recours à l’ablation préventive des seins en France. Après 40 ans, on recommande l’ablation des ovaires aux femmes porteuses d’une prédisposition liées au gène BRCA1. Cette recommandation est différée à 45 ans dans un contexte BRCA2. »

Ces décisions ne sont pas faciles à prendre comme l’explique Caroline, 44 ans, chez qui une prédisposition a été détectée en 2016 : « Après avoir obtenu toutes les informations concernant le suivi et les chirurgies préventives, j’ai décidé de faire une ablation des ovaires en 2017. Par contre, je n’étais pas du tout prête à faire l’ablation mammaire préventive et j’ai opté pour le suivi personnalisé (contrôle annuel : examen clinique et imagerie mammaire). Mais finalement le stress du contrôle avec cette épée de Damoclès toujours présente m’a décidée à faire ce choix difficile. »