L'oncogénétique à l'Institut Curie

Le cancer est une maladie génétique qui survient suite à l’apparition – spontanée ou du fait de l’exposition à un agent carcinogène (tabac, UV...) –  de plusieurs mutations génétiques. Devenue anormale, la cellule se multiplie alors de façon anarchique jusqu’à former une tumeur. Les altérations génétiques sont dans ce cas uniquement présentes dans les cellules cancéreuses.

Dans le cas d’une prédisposition génétique au cancer, l’anomalie est présente dans toutes les cellules de l’organisme, y compris celles qui servent à former les ovules et les spermatozoïdes. Elle peut donc être transmises au moment de la fécondation à l’embryon. L’enfant est alors porteur de cette anomalie qui lui confère un risque supérieur à la population générale de développer un cancer au cours de sa vie. 

En France, les cancers héréditaires concernent environ 5 % des cancers et plus de 80 gènes de prédisposition ont été identifiés. Il ne s’agit pas de n’importe quels gènes mais de gènes ayant un rôle de contrôle du bon fonctionnement cellulaire.

Prédisposition aux cancers du sein et de l’ovaire

Les altérations des gènes BRCA1, BRCA 2, PALB2, RAD51 (et d’autres moins fréquentes) augmentent le risque de survenue de cancer du sein et de l’ovaire.

"Avec un risque de 12% de développer un cancer du sein au cours de la vie – le plus souvent après 50 ans -, nous sommes toutes à risque de cancer du sein. Cependant, les femmes porteuses d’une altération ont un risque de 72 % de développer un cancer du sein et 44 % un cancer de l’ovaire à 80 ans. Pour les femmes porteuses d’une altération sur BRCA2, les risques sont respectivement de 69 % et 17 %", précise la Pre Dominique Stoppa-Lyonnet, cheffe du service de génétique de l’Institut Curie, qui a créé en 1991 l’une des premières consultations de génétique dédiées aux prédispositions aux cancers du sein.

On estime que 120 000 femmes pourraient être prédisposées au cancer du sein en France. Parmi les critères d’orientation d’une patiente atteinte d’un cancer du sein ou de l’ovaire vers une consultation de génétique, figure un nombre élevé de ces deux cancers chez les apparentés (mère, sœur, grand-mère) et ce d’autant plus si le diagnostic a été porté à un âge jeune (avant 50 ans). Figurent aussi d'autres critères plus individuels : femmes ayant un cancer du sein avant 36 ans ou un cancer du sein triple négatif avant 51 ans, femmes ayant un cancer de l’ovaire de haut grade quel que soit l’âge et hommes ayant un cancer du sein. Ces critères sont susceptibles de s’élargir.

De la suspicion au suivi

Le travail des oncogénéticiens et des conseillers en génétique consiste à déterminer s’il s’agit vraiment d’une famille à risque de présenter une prédisposition aux cancers du sein ou de l’ovaire. Dans un premier temps ils reconstituent minutieusement l’arbre généalogique et les antécédents médicaux des membres de la famille. Si la suspicion se confirme, on propose à la personne d’effectuer un test à partir d’une prise de sang pour rechercher la présence d’une altération génétique.

Si une altération est identifiée, des tests génétiques ciblés sur l’altération identifiée peuvent ensuite être proposés aux membres de la famille pour déterminer s’ils sont porteurs ou non de la mutation identifiée. Un suivi adapté est proposé aux femmes porteuses de la mutation identifiée dans la famille.

Le fait que le test soit négatif – ce qui arrive 8 fois sur 10 –  ne signifie pas pour autant qu’il n’y pas de prédisposition. « Soit les techniques utilisées à ce jour ne sont pas assez sensibles, soit le gène impliqué n’a pas encore été identifié, et ce très certainement du fait de sa faible occurrence, précise Dominique Stoppa-Lyonnet. Seule la recherche permettra de combler ces lacunes et optimisera la prise en charge de la patiente et de ses apparentées. »

Le suivi des femmes porteuses d’une prédisposition génétique repose principalement sur la réalisation d’examen médicaux – IRM et mammographie – afin de repérer le plus tôt possible la survenue d’un cancer.

Environ 10 % femmes concernées préfère avoir recours à l’ablation préventive des seins en France. Après 40 ans, on recommande l’ablation des ovaires aux femmes porteuses d’une prédisposition liées au gène BRCA1. Cette recommandation est différée à 45 ans dans un contexte BRCA2.

Pre Dominique Stoppa-Lyonnet.

Ces décisions ne sont pas faciles à prendre comme l’explique Caroline, 44 ans, chez qui une prédisposition a été détectée en 2016 : « Après avoir obtenu toutes les informations concernant le suivi et les chirurgies préventives, j’ai décidé de faire une ablation des ovaires en 2017. Par contre, je n’étais pas du tout prête à faire l’ablation mammaire préventive et j’ai opté pour le suivi personnalisé (contrôle annuel : examen clinique et imagerie mammaire). Mais finalement le stress du contrôle avec cette épée de Damoclès toujours présente m’a décidée à faire ce choix difficile. »

Quel suivi pour quelle femme ?

A ce jour le suivi est le même pour toutes les femmes porteuses d’une mutation. Il reste encore à affiner les connaissances sur le risque individuel de développer une tumeur. A cette fin, Nadine Andrieu, chef de l’équipe Épidémiologie génétique des cancers (Inserm/Institut Curie) mène plusieurs études. « L’identification des gènes BRCA1 et BRCA2 a largement participé à améliorer la compréhension des prédispositions au cancer du sein. Toutefois, plusieurs arguments biologiques et épidémiologiques suggèrent que les facteurs environnementaux ou de style de vie et en particulier les facteurs gynéco-obstétriques peuvent modifier le risque de cancer associé aux gènes BRCA1 et BRCA2 » note la chercheuse. La découverte de ces facteurs de risque permettra in fine une meilleure estimation des risques individuels et donc de personnaliser les stratégies de dépistage et de suivi.

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