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Cancer de la prostate : le point sur les avancées des traitements

Nathalie Oudar
26/10/2016
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Les cancérologues de l’Institut Curie saisissent l’occasion des campagnes de sensibilisation et d’information sur le cancer de la prostate de ce mois de septembre, pour faire le point sur quelques-unes des avancées face au cancer le plus fréquent chez l’homme.
Curiethérapie de la prostate

L'informatique permet au radiothérapeute de créer une image tridimensionnelle de la prostate et d’y représenter la répartition de la dose (dégradé de couleurs du jaune au vert).

Quelles sont les thérapies disponibles face au cancer de la prostate localisé ?

Aujourd’hui l’arsenal thérapeutique est très large et le plan de traitement - pouvant allier radiothérapie, chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie et désormais thérapies ciblées - est adapté à chaque homme diagnostiqué selon son cas.

"Ainsi, pour les formes localisées, nous disposons de techniques modernes de radiothérapie qui sont des traitements conservateurs non chirurgicaux très efficaces, décrit le Dr Alain Labib, oncologue radiothérapeute à l’Institut Curie (département de Radiothérapie oncologique). Ainsi, l’arc-thérapie volumétrique est une radiothérapie de haute précision dispensée par des machines telles que le TruebeamTM ou le ClinacTM. Leur bras décrit un arc autour du patient pour bien s’adapter à l’emplacement et à la forme 3D de la prostate." Avant le traitement, 3 grains d’or sont implantés dans la prostate par voie trans-rectale. Très visibles sur l’imagerie embarquée par la machine, ils permettent un positionnement très  précis du patient avant chaque séance. En effet  la prostate est un organe qui peut bouger de quelques millimètres entre chaque séance… "Grâce à l’imagerie et aux possibilités de déplacement et de forme des faisceaux, nous pouvons délivrer des doses élevées sans craindre d’abîmer les tissus sains", reprend le radiothérapeute.

La nouveauté en radiothérapie concerne les formes de cancers de la prostate au risque intermédiaire, c’est-à-dire que les ganglions avoisinants ont un risque d’être contaminés par des cellules tumorales. "Pour ces cancers à risque intermédiaire, on élargit désormais l’indication d’irradiation ganglionnaire de façon plus systématique, explique Alain Labib, car la tolérance est bonne et les résultats sont positifs."

La tendance actuelle est également, grâce aux capacités fabuleuses des nouvelles machines, de "proposer des "radiothérapies hypo-fractionnées" de la prostate tout en irradiant les ganglions. C’est-à-dire que l’on diminue le nombre total de séances, ce qui est un véritable plus pour la qualité de vie du patient : moins de déplacements pour moins de séances, car on peut augmenter les doses par fraction sans augmenter la toxicité", complète le Dr Dominique Pontvert, également radiothérapeute à l’Institut Curie. Un traitement de 40 séances dure en moyenne 9 semaines en tenant compte du rythme quotidien, des week-ends et jours fériés et des contraintes techniques. "La modulation d’intensité des faisceaux permet d’irradier fortement le volume cible (tumeur et ganglions) et plus faiblement les organes alentours que l’on souhaite épargner comme le rectum, la vessie, la tête des fémurs et l’intestin grêle", reprend Dominique Pontvert. Ces modes d’irradiation permettent d’obtenir des taux importants de guérison avec un faible taux de récidive locale ou de métastases à distance.

« Désormais, les innovations technologiques sont très vite appliquées, s’enthousiasment les deux radiothérapeutes. Au début de notre carrière, cela mettait parfois une dizaine d’années. Ce n’est plus le cas et c’est tant mieux pour les patients. »

Par ailleurs, la curiethérapie par implants permanents de grains d’iode 125 (radiothérapie interne) initiée pour la première fois en France en 1998 à l’Institut Curie, a toujours sa place dans l’arsenal contre les formes localisées de très bon pronostic. Seulement deux jours d’hospitalisation sont nécessaires avec une très bonne performance thérapeutique et peu d’effets secondaires… La curiethérapie, ou brachytherapy pour les Anglo-Saxons, reste une bonne alternative à la chirurgie et à la radiothérapie externe pour certains cas précis de cancers prostatiques.

Actuellement, 80 % des patients atteints de formes localisées du cancer de la prostate sont guéris à 5 ans, et 65 % à 10 ans.

Et face au cancer de la prostate avancé ?

"Si la forme est évoluée au moment du diagnostic, on réalise désormais un séquençage de la tumeur à la recherche notamment d'une altération des gènes impliqués", explique le Dr Philippe Beuzeboc, oncologue médical à l’Institut Curie (département d’Oncologie médicale). Il s’agit en particulier des gènes BRCA2 et ATM impliqués dans la réparation des lésions de l'ADN. L'identification de ces altérations permet d'envisager des thérapeutiques spécifiques et-ou la participation du patient à des essais thérapeutiques dédiés. Il convient par ailleurs de s'interroger sur l'origine constitutionnelle, c'est à dire héritée, d'une altération BRCA2 ou ATM et d'orienter le malade vers une consultation d'oncogénétique compte tenu de l'enjeu majeur pour ses apparentés. Un risque de cancer du sein et de l'ovaire est en effet associé, en particulier pour BRCA2.

"Il est très probable que la consultation d'oncogénétique sera proposée de façon systématique à tout patient atteint d'un cancer prostatique avancé dans un avenir proche, précise la Pre Dominique Stoppa-Lyonnet, oncogénéticienne à l’Institut Curie (pôle de Médecine diagnostique et téranostique). La conclusion d’une étude récente indique en effet que la fréquence des mutations constitutionnelles serait, dans ce contexte, relativement élevée (environ 10 %), et ce quelles que soient les caractéristiques de l'histoire familiale et l'âge au diagnostic. « Une réflexion est actuellement en cours sur ce point", termine-t-elle.

Côté traitements, la grande avancée de ces dernières années est l’hormonothérapie qui permet de traiter les patients au cancer avancé de la prostate. Ainsi parmi les nouveaux médicaments spectaculaires, on dispose aujourd’hui d’une molécule inhibitrice de l’enzyme Parp qui répare les mutations dans les cellules tumorales : l’olaparib, déjà largement utilisé en gynécologie, est porteur d’espoir pour les patients porteurs de BRCA2 et dont le cancer de la prostate est métastatique.

Quant à l’immunothérapie, pan médical pour lequel l’Institut Curie s’investit tout particulièrement avec son futur Centre d’immunothérapie des Cancers, ça progresse également. En associant une immunothérapie, pour doper le système immunitaire, à des chimiothérapies classiques, on espère pouvoir renforcer l’efficacité. "A l’Institut Curie, nous devrions ouvrir d’ici fin 2016 un nouvel essai clinique d’immunothérapie (phases I / II) avec le laboratoire MSD, annonce le Dr Philippe Beuzeboc. Les résultats préliminaires sont encourageants : gain de 30 % de survie à 4 ans." On assiste actuellement à un changement de concept : on passe du traitement ciblé (une molécule qui cible l’anomalie responsable du développement du cancer) à une immunothérapie non spécifique qui par exemple est déjà le traitement de référence des mélanomes.

Copyright : Jean-Claude Rosenwald / Institut Curie

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