Chirurgie

Cancer du poumon: des traitements de plus en plus personnalisés

Mathilde Regnault
05/06/2019
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Les décisions thérapeutiques sont prises au cours de réunions de concertation multidisciplinaire réunissant pneumologue, chirurgien, radiothérapeute, radiologue, médecin nucléaire et anatomopathologiste.

L’objectif est d’individualiser la prise en charge, à la fois en prenant en compte les recommandations selon des référentiels régionaux, nationaux et internationaux, la possibilité de participer à un protocole d’essai thérapeutique, et l’état général de santé et le souhait du patient.

Le traitement du carcinome bronchique non à petites cellules

La chirurgie d’exérèse, ablation de la tumeur, reste le seul traitement curatif du cancer bronchique non à petites cellules. La chirurgie est le traitement de choix dans les cancers de stade I et II, et a une place importante pour certains cancers de stade III, en association à la chimiothérapie et la radiothérapie. Des essais cliniques ouverts à L’Institut Curie évaluent de nouvelles stratégies, en particulier l’immunothérapie administrée avant ou après l’opération chirurgicale.

La voie d’abord traditionnelle était la thoracotomie postéro-latérale. L’étendue de l’exérèse dépend principalement de la taille de la tumeur, de sa localisation et de son extension ganglionnaire ou aux organes de voisinage. En fait, la plupart des patients peuvent aujourd’hui être opérés par une voie d’abord chirurgicale mini-invasive (thoracoscopie, chirurgie vidéo-assistée et robotique), avec des suites post-opératoires plus simples, et une reprise plus rapide de l’activité.

Une chimiothérapie post-opératoire et /ou une radiothérapie post-opératoire pourront être discutées en fonction de l'analyse des tissus retirés.

Chez des patients pour lesquels le risque de la chirurgie semble trop important, il est possible d’utiliser la radiothérapie stéréotaxique, qui correspond à une irradiation très focalisée sur la tumeur pulmonaire ; son efficacité est équivalente à celle de la chirurgie dans ce contexte.

Pour les tumeurs de stade III non opérables, c’est l’utilisation combinée de la chimiothérapie avec la radiothérapie qui représente le standard du traitement actuel. La plupart des patients peuvent bénéficier d’une immunothérapie après la radiothérapie, pour prévenir le risque de récidive.

Pour les tumeurs de stade IV, c’est à dire associées à des métastases, le traitement est général, utilisant la chimiothérapie, l’immunothérapie, et les biothérapies ciblées.

Si la tumeur porte une anomalie moléculaire oncogénique, le traitement repose sur une biothérapie ciblée contre cette anomalie. Les anomalies moléculaires pour lesquelles des traitements ciblés sont aujourd’hui disponibles sont les mutations de l’EGFR, de MET, et de BRAF, et les réarrangements de ALK et de ROS1. La caractérisation de ces anomalies est donc indispensable dès le diagnostic. Avec les techniques de séquençage de nouvelle génération (NGS), il est aujourd’hui possible d’identifier d’autres anomalies moléculaires, pouvant être ciblées par des médicaments dans le cadre de protocoles d’essais thérapeutiques ouvert à l’Institut Curie. L’intérêt de ces approches thérapeutiques de précision est la personnalisation des traitements.

Si la tumeur exprime les marqueurs cibles de l’immunothérapie, comme PD-L1, le traitement repose sur une immunothérapie, qui peut être administrée dès le diagnostic ou après un premier traitement par chimiothérapie. L’immunothérapie s’associe à des réponses prolongées, en stimulant le système immunitaire du patient, avec des toxicités plus faibles que celles de la chimiothérapie.

En fait, une majorité de patients peuvent aujourd’hui bénéficier d’une immunothérapie associée à la chimiothérapie dès le début de la prise en charge. La chimiothérapie seule n’est donc plus le traitement standard des cancers bronchiques non à petites cellules. De nouvelles associations, avec des biothérapies et des immunothérapies de nouvelle génération, peuvent être évaluées dans le cadre de stratégies séquentielles de traitement, adaptées à l’histologie de la tumeur et à chaque patient.

Le traitement du cancer bronchique à petites cellules

Deux tiers des carcinomes bronchiques à petites cellules sont diagnostiqués au stade métastatique.

La chimiothérapie associée à l’immunothérapie est en 2019 le traitement de référence du cancer à petites cellules métastatique. Du fait de la rapidité de croissance cellulaire, l’existence de métastases occultes est probable d’où l’utilisation de la chimiothérapie quel que soit le stade. Le traitement du cancer à petites cellules est considéré comme une urgence thérapeutique relative.

Le traitement du cancer à petites cellules localisé au thorax repose sur la délivrance d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie. Il existe très peu d’indications opératoires dans les cancers à petites cellules.

Aucune thérapie ciblée n’a d’indication à ce jour dans le traitement du cancer à petites cellules, mais certains inhibiteurs de voies de signalisation spécifiques, comme DLL-3 ou AURORA, sont en cours d’étude, avec des essais ouverts à l’Institut Curie. L’immunothérapie est également évaluée dans les cancers à petites cellules métastatiques.