Entretien avec le Pr Roman Rouzier, directeur médical du pôle sénologie à l’Institut Curie

Dépistage, pour ou contre ?

Depuis 2014, le dépistage fait l’objet de débats et de polémiques récurrentes car il serait source potentielle de sur-diagnostics et de sur-traitements. Selon une étude canadienne menée sur 90 000 femmes durant 25 ans, la mammographie ne réduirait pas la mortalité. Par contre, une méta-analyse, portant sur 11 essais randomisés (méthode basée sur le tirage au sort) réalisés à travers le monde, montre une baisse de 20 % de la mortalité grâce au dépistage précoce.

Le dépistage permet de détecter, grâce à une mammographie de meilleure qualité et une double lecture des clichés, une tumeur de moins de 2 cm, sans atteinte ganglionnaire, puis de la traiter sans chimiothérapie et en conservant le sein dans 70 % des cas environ. Ce bénéfice est confirmé par une étude de l'Institut Curie : depuis 1980, le taux de mortalité est passé de 30-35 % à 7-10 %, résultat obtenu pour moitié grâce au dépistage et pour moitié aux progrès thérapeutiques.

En tant que chirurgien, je suis particulièrement sensible au risque de sur-diagnostiquer et de sur-traiter. Ce risque existe avec le cancer intra-canalaire (in situ) et la communauté scientifique en a conscience. Avec le dépistage organisé, on estime que 10 % des cancers sont sur-diagnostiqués, ce qui peut amener à sur-traiter des tumeurs qui ne se seraient pas nécessairement développées. Mais nous ne savons pas bien identifier les cas qui vont ou ne vont pas évoluer. Il faut donc traiter toutes les patientes. Pour une vie sauvée, il y a trois cancers du sein sur-traités. Selon moi le jeu en vaut la chandelle, car les traitements de petites tumeurs sont peu invasifs. Il ne faut donc pas remettre en cause le dépistage organisé, dont aucun pays développé ne se prive.

En revanche, il s’agit d’évaluer scientifiquement  une potentielle désescalade thérapeutique dans ces cancers du sein.  Une étude très encadrée est nécessaire sur 10 à 15 ans, avec suffisamment de patientes et un suivi rapproché pour limiter au maximum le risque de laisser évoluer un cancer in situ vers un stade infiltrant. Une étude européenne prévoit d’inclure 1842 patientes volontaires atteintes de cancer intra-canalaire de bas grade, confirmé par biopsie suite à un dépistage mammographique. Les patientes recevront après randomisation soit un traitement conventionnel (chirurgie, radiothérapie) soit une surveillance régulière. Un suivi de 13 ans est prévu.

Par ailleurs, il convient de faire évoluer le dépistage en améliorant les performances des techniques d’imagerie d’une part et en poursuivant les recherches sur d'autres types de dépistages, notamment par des biopsies liquides et la détection d’ADN tumoral circulant.

Quelle place pour les tests génomiques dans la prise en charge personnalisée des patientes ?

Des tests prédictifs sont désormais disponibles pour aider les médecins à la décision thérapeutique dans certains cas de cancer du sein qualifiés d’intermédiaires. Ils permettent une désescalade thérapeutique en évitant des chimiothérapies inutiles à certaines patientes. A l’Institut Curie, nous avons lancé en 2015 une étude prospective multicentrique sur 200 patientes pour évaluer l’intérêt du test PAM50-ProsignaTM dans la décision de traiter par chimiothérapie ou pas des femmes opérées d’un cancer du sein à un stade précoce. Ce test apporte des informations complémentaires dans près de 30% des cas.

L’utilisation de ces tests est aujourd’hui incluse dans de nombreuses recommandations européennes et internationales. Les tests sont même remboursés dans certains pays. En France en revanche ces tests n’étaient ni recommandés ni remboursés par les autorités de santé jusqu’à présent et n’étaient accessibles que dans certaines études cliniques,

Je fais partie de ceux qui ont œuvré pour obtenir le remboursement de ces tests et nous venons de l’obtenir des pouvoirs publics (hors nomenclature). En 2017, nous allons lancer une vaste étude multicentrique comparative de ces 3 tests, Optigen, sur 600 patientes, que je vais piloter sous l’égide d’Unicancer.

A l’avenir, l’information apportée par la caractérisation moléculaire des tumeurs ne va faire qu’augmenter et s’affiner. Elle permettra à la fois de mieux appréhender le risque de récidives, de sélectionner les thérapeutiques les plus efficaces mais aussi de mieux comprendre l’origine du cancer.

Pour être efficace dans cette approche personnalisée, il est indispensable de cadrer et de faciliter le parcours des échantillons de tumeurs, tout en assurant l’accès à l’innovation pour toutes les patientes. Un travail très important est en cours à l’échelon national pour organiser ce circuit et rassembler les tests sur une douzaine de plateformes performantes. A l’Institut Curie, nous nous mettons actuellement en ordre de marche pour répondre aux attentes du Plan Cancer, ce qui signifie optimiser nos circuits et notre plateforme, qui pourrait à terme prendre en charge l’analyse d’environ 10 000 tumeurs par an.