Le lymphome de Hodgkin

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08/01/2018
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Avec environ 2000 nouveaux cas de lymphome de Hodgkin (LH) en France chaque année, on peut considérer que le LH est un cancer relativement rare. Cette maladie développe selon 2 pics de fréquence, chez les adolescents et les jeunes adultes (AJA) entre 15 et 35 ans, ou chez l’adulte plus âgé après 70 ans. 
Pédiatrie avec picto

Qu’est-ce qu’un lymphome de Hodgkin ?

Le lymphome de Hodgkin se caractérise par la prolifération de cellules anormales développées à partir d’un lymphocyte B, identifiées comme des cellules de Reed Sternberg. Les cellules tumorales, contrairement à d’autres cancers sont en général peu nombreuses, et l’environnement est très polymorphe et inflammatoire. Le LH se traduit par une augmentation de volume des ganglions lymphatiques. Il évolue en général lentement, sur plusieurs mois.

Il se manifeste le plus souvent par des adénopathies cervicales, visibles et palpables, en général non douloureuses, parfois associées à des signes généraux tels que fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, asthénie, prurit. Il entraine rarement une compression symptomatique des organes voisins responsable d’une gêne respiratoire ou d’un syndrome cave supérieur.

Tous les sites ganglionnaires superficiels et profonds peuvent être touchés, en particulier le médiastin. D’autres organes, tels que la rate (considérée comme un organe lymphoïde), mais aussi par fréquence décroissante le poumon, l’os, la moelle osseuse, le foie, les reins sont parfois atteints.

On distingue 4 stades de développement de 1 à 4 selon que la maladie est étendue d’un ou des 2 côtés du diaphragme, et qu’un organe non lymphoïde est touché ou non.

Une biopsie ganglionnaire chirurgicale ou à l’aiguille, sous anesthésie locale ou générale est indispensable au diagnostic.

La Tomographie à émission de Positon, couplée à un scanner (TEP-scan) est  maintenant l’examen clé pour l’évaluation de l’étendue de la maladie au diagnostic et de la réponse au traitement. Après une première phase d’analyse uniquement visuelle des fixations, on utilise maintenant le score de Deauville, en 5 points, sur les données visuelles et quantitatives.

La prise en charge du lymphome de Hodgkin à l’Institut Curie

Pour les enfants, adolescents et jeunes adultes (AJA), les protocoles de traitement ont été élaborés au niveau européen. Ils reposent essentiellement sur la chimiothérapie. La durée de celleci dépend du volume tumoral (< ou > à 200 ml), du stade d’extension de la maladie, de l’existence d’un syndrome inflammatoire et du retentissement général. Il dépend aussi de la réponse de la maladie au traitement, évaluée sur le plan volumétrique par un scanner et sur le plan métabolique par un TEP-scan.

La radiothérapie sur les ganglions initialement envahis n’est maintenant utilisée que pour un quart des patients environ.

Les traitements (entre 2 et 6 cycles de chimiothérapie) sont administrés par l’intermédiaire d’un cathéter central à chambre implantable, le plus souvent en hôpital de jour. Les médicaments utilisés comportent des anthracyclines, des alkylants à faible dose, de la Vincristine, de l’Etoposide et une corticothérapie.

La survie des enfant et adolescents traités actuellement pour un lymphome de Hodgkin dépasse 90%, tous stades confondus.

En cas de rechute précoce ou de maladie réfractaire, une chimiothérapie de 2ème ligne, souvent associée à une greffe autologue de cellules souches périphériques est proposée. Récemment, les premières thérapies ciblées – en association avec une chimiothérapie ou seules – ont fait leur apparition. Elles devraient permettre d’améliorer encore le pronostic de ce cancer.

La recherche translationnelle et fondamentale sur le lymphome de Hodgkin

Les traitements ciblés

Les traitements ciblés font maintenant partie intégrante du traitement des patients adultes ne réagissant pas aux traitements classiques.

Le Brentuximab-Vetodin (BV) est un anticorps (une protéine complexe utilisée par le système immunitaire pour détecter et neutraliser les agents pathogènes) que l’on administre couplé avec une molécule l’auristatine. Après un essai de phase 2 qui a conclu à de très bonnes réponses et une toxicité acceptable (neuropathie périphérique essentiellement - des troubles qui touchent les nerfs périphériques), la molécule a obtenu l’autorisation de mise sur le marché chez certains patients adultes dont les traitements classiques n’ont pas de résultats.

Le BV est aussi indiqué chez les patients présentant une rechute défavorable et en traitement préventif après une chimiothérapie intensive. Chez l’adulte, l’association du BV à la chimiothérapie classique (ABVD) a été également testée en phase 1, mais a engendré une toxicité pulmonaire inacceptable. Un autre essai avec une molécule combinée, contenant aussi du Brentuximab-Vetodin, est en cours chez des patients présentant au moins un facteur de risque.

D’autres traitements ciblés ont été testés. Le Rituximab est efficace chez les patients présentant un certain profil de tumeur rare (15% des cas environ). D’autres traitements, tels que l’everolimus (un inhibiteur de mTOR), a été testé récemment chez des patients en rechute et a présenté de bons résultats.

Les inhibiteurs « immune checkpoint »

Le Nivolumab et le Pembrolizumab sont des anticorps testés chez des patients en rechute après plusieurs traitements différents. Ces médicaments s’administrent en ambulatoire, avec peu d’effets indésirables, et peuvent être donnés sur une longue période.