Traitements du neuroblastome

Le neuroblastome est une maladie très hétérogène avec une prise en charge extrêmement variable selon les groupes de risque (bas risque, risque intermédiaire ou haut risque), pouvant aller d’une surveillance simple à des traitements intensifs comportant différentes étapes thérapeutiques : chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie... puis traitement d’entretien. La prise en charge est toujours adaptée à l’enfant et aux caractéristiques spécifiques de la tumeur. Elle est discutée en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire).

Cette prise en charge est réalisée dans le cadre du centre expert en cancérologie spécifique aux jeunes patients, mis en place par l’Institut Curie : le centre SIREDO (Soins, Innovation, Recherche en oncologie de l’Enfant, de l’aDOlescent et de l’adulte jeune).

En Europe, les traitements contre le neuroblastome sont élaborés grâce aux études développées par le SIOPEN (Society of Pediatric Oncology Europe Neuroblastoma). Ces études ont pour objectif d’améliorer les traitements tout en réduisant les effets secondaires. L’Institut Curie est l’un des fondateurs du SIOPEN et est très fortement impliqué dans le groupe des biologistes de l’association.

 

Le traitement d’un neuroblastome de bas risque ou de risque intermédiaire

Près de la moitié des neuroblastomes est classée en bas risque ou risque intermédiaire au diagnostic. Le taux de guérison des neuroblastomes de bas risque étant excellent, une simple surveillance est souvent suffisante. Le traitement peut aussi consister en une chirurgie seule ou couplée à une chimiothérapie de faible intensité.

Pour les neuroblastomes de risque intermédiaire, le protocole thérapeutique comporte deux à huit cures de chimiothérapie, avant d’enlever la tumeur par chirurgie, le plus complètement possible. Pour certains patients, une radiothérapie additionnelle et un traitement d’entretien sont nécessaires.

La chimiothérapie pour le neuroblastome

La chimiothérapie d’un neuroblastome de haut risque

Pour les neuroblastomes de haut risque, les traitements sont plus intensifs et exigent plusieurs étapes, dont la chimiothérapie d’induction, l’intensification avec une chimiothérapie haute dose, un traitement local avec chirurgie et radiothérapie. Le traitement d’entretien qui suit inclut aussi une immunothérapie.

La chimiothérapie d’induction comporte huit cures, pour éliminer les métastases et réduire le volume de la tumeur, généralement administrées de manière rapprochée tous les 10 jours. En fonction de la réponse à ce traitement initial, d’autres cures de chimiothérapie peuvent être nécessaires. 
 

La chimiothérapie à hautes doses d’un neuroblastome 

La chimiothérapie à haute dose repose sur l’utilisation de médicaments puissants, dont l’effet sur les cellules tumorales augmente avec la dose administrée. Son objectif est de renforcer l’effet antitumoral à la fois au niveau des métastases et de la tumeur. 

Ces molécules sont très toxiques pour les cellules souches hématopoïétiques de la moelle osseuse, à l’origine des cellules des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes du sang. Pour éviter un effet trop prolongé et afin de permettre une sortie de l’aplasie (c’est-à-dire la destruction des cellules souches hématopoïétiques), un échantillon des cellules souches hématopoïétiques de l’enfant est prélevé avant la chimiothérapie. Celui-ci est réinjecté dans la circulation sanguine après l’administration de la chimiothérapie haute dose, permettant de retrouver progressivement un fonctionnement normal de la moelle osseuse.

L’Institut Curie a une forte expertise dans l’autogreffe des cellules souches hématopoïétiques et maitrise donc parfaitement cette technique.
 

La chirurgie d’un neuroblastome

La chirurgie vise à retirer le maximum de la tumeur. L’Institut Curie collabore dans ce cadre avec les équipes chirurgicales d’autres hôpitaux en Ile-de-France, dont les établissements de l’AP-HP. 
Dans certains cas, la tumeur est retirée partiellement. Cette décision est prise en fonction de la localisation de la tumeur et de sa proximité avec d’autres organes ou vaisseaux sanguins, qui doivent être préservés. Enfin, la chirurgie peut aussi dans certains cas être utilisée pour retirer en plus les métastases accessibles.

La radiothérapie d’un neuroblastome

Dans le cas du neuroblastome, la radiothérapie repose sur l’utilisation de rayonnements ionisants de haute énergie, pour irradier avec la plus grande précision possible la zone à traiter. La dose et la zone irradiée dépendent du volume de la tumeur avant la chirurgie et de l’existence d’un résidu tumoral ensuite. L’Institut Curie est spécialiste en radiothérapie.

Le traitement d’entretien du neuroblastome

Dans le cas d’un neuroblastome de haut risque, un traitement d’entretien est nécessaire pour limiter le risque de rechute. L’utilisation de l’anticorps anti-GD2 ciblant une molécule présente sur la surface des cellules dans la plupart des neuroblastomes, permet d’améliorer la survie des patients de haut risque par une action directe de cet anticorps et par la stimulation des cellules du système immunitaire qu’il permet. L’anticorps anti-GD2, sous la forme du médicament dinutuximab bêta, est utilisé dans ce traitement d’entretien afin d’aider le système immunitaire à combattre les cellules neuroblastiques. Ce traitement est devenu un standard, intégré dans le traitement d’entretien d’un neuroblastome de haut risque, en combinaison avec d’autres traitements, notamment l’acide rétinoïque afin de rendre les cellules tumorales résiduelles moins agressives

Afin d’améliorer la qualité de vie de ses petits patients, l’Institut Curie a contribué à mettre en place des stratégies qui permettent d’administrer en perfusion ce médicament à la maison plutôt qu’à l’hôpital, dans certaines conditions. Après deux premières cures à l’Institut Curie, l’enfant peut bénéficier d’une hospitalisation à domicile pour la réalisation des trois cures suivantes, grâce à l’utilisation d’une petite pompe autonome.

L’oncogénétique d’un neuroblastome

Un à 2 % des neuroblastomes surviennent dans un contexte de prédisposition. Il est donc important de s’intéresser à l’histoire familiale et de suggérer une exploration généalogique. Une consultation d'information génétique pourra éventuellement être proposée en cas de questions dans ce contexte. Par ailleurs les médecins recommandent de plus en plus systématiquement des analyses globales dans le cadre du plan France Médecine Génomique. L’Institut Curie dispose d’une plateforme labellisée France Médecine Génomique, destinée à ces analyses à l’étape du diagnostic ou en cas d’échec du traitement.